Тендинопатія ахіллового сухожилля — це не лише «запалення»
Ахіллове сухожилля передає зусилля від триголового м’яза гомілки до п’яткової кістки, забезпечуючи відштовхування під час ходьби, бігу та стрибків. Воно одночасно працює як міцний передавач сили й еластична структура, що накопичує та повертає механічну енергію.
Ахіллова тендинопатія — це клінічний синдром, для якого характерні локалізований біль, зниження функції та непереносимість механічного навантаження. Діагноз не повинен встановлюватися лише за потовщенням сухожилля, гіпоехогенними ділянками чи неоваскуляризацією на УЗД: подібні зміни можуть зустрічатися і в малосимптомних людей.
Залежно від локалізації розрізняють:● інсерційну тендинопатію — симптоми в ділянці прикріплення сухожилля, переважно в межах 0–2 см від п’яткової кістки;● тендинопатію середньої частини, або midportion-тендинопатію — симптоми проксимальніше від інсерції, найчастіше в зоні 2–7 см.
Це розмежування має практичне значення. Інсерційний фенотип часто пов’язаний не лише з натягом, а й із компресією ентезису між сухожиллям і п’ятковою кісткою. Тому глибоке тильне згинання стопи, агресивне розтягування та опускання п’яти нижче рівня опори можуть посилювати симптоми. Для midportion-фенотипу важливішою є поступова адаптація до тягового й енергозберігального навантаження.
Спрощена модель «тендиніт = запалення» є недостатньою. У патологічному процесі можуть одночасно брати участь порушена клітинна відповідь на навантаження, зміни матриксу, персистуючі запальні медіатори, судинно-нервові зміни, дефіцит сили литкових м’язів і модифікація больової системи.
Патофізіологія: як перевантаження перетворюється на хронічну проблему
Стрибок навантаження або недостатня здатність тканини адаптуватися
Порушення механотрансдукції тендоцитів і локальної клітинної відповіді
Зміна синтезу та деградації компонентів позаклітинного матриксу
Дезорганізація колагенових пучків, накопичення протеогліканів і води
Зміна жорсткості, ковзання фасцикул і передачі сили
Біль під час навантаження та зниження функції литково-ахіллового комплексу
Уникнення активності або цикли “перевантаження — загострення — спокій”
Зниження фізичної спроможності й хронізація
Колагеновий матрикс: не просто «каркас» сухожилля
Колаген становить основну структурну основу ахіллового сухожилля. У здоровій тканині переважає колаген I типу, волокна якого організовані переважно вздовж напрямку механічного навантаження. Він забезпечує міцність на розтяг, передачу сили та накопичення еластичної енергії.
Колаген III типу у здоровому сухожиллі присутній у меншій кількості. Його частка збільшується при ремоделюванні та патології, але новоутворений матрикс може бути менш впорядкованим і механічно менш придатним до високих навантажень.
При тендинопатії змінюється не лише кількість окремих молекул. Порушуються:● орієнтація волокон;● взаємодія між фасцикулами;● співвідношення колагену I і III типів;● вміст протеогліканів і води;● поперечні зв’язки між колагеновими молекулами;● передача механічного сигналу від матриксу до клітини.
Саме тому матрикс доцільно розглядати як одну з терапевтичних мішеней.
Анатомічна класифікація
Інсерційна тендинопатія
Зона ураження: до 2 см від прикріплення сухожилля до п’яткової кістки.
На початку лікування важливо зменшити компресію ентезису: обмежити глибоке тильне згинання та не виконувати опускання п’яти нижче рівня опори. Додатково оцінюють ретрокальканеальну бурсу, ентезофіти, кальцифікати та деформацію Haglund.
Midportion-тендинопатія
Зона ураження: переважно 2–7 см проксимальніше інсерції.
Основна мета — поступово відновити здатність сухожилля переносити тягове навантаження та накопичувати енергію. Реабілітація переходить від повільних силових вправ до швидкісної роботи, бігу та пліометричних навантажень.
Клінічна картина та діагностика
Загальні дані
Типові скарги
Пацієнти найчастіше описують:
● біль у задній ділянці п’яти або над нею;
● ранкову скутість;
● біль під час перших кроків після спокою;
● симптоми при ходьбі вгору, бігу, стрибках чи підйомі на носки;
● зниження сили відштовхування;
● неможливість виконувати звичний обсяг роботи або спорту;
● інколи — «розігрівальний феномен», коли на початку активності болить більше, а після розминки симптоми тимчасово зменшуються.Уточнення з анамнезу
● Точну локалізацію болю одним пальцем.
● Зв’язок із навантаженням і реакцію через 24 години.
● Нещодавнє збільшення бігу, стрибків, ходьби чи роботи стоячи.
● Попередні травми й періоди іммобілізації.
● Застосування фторхінолонів, системних або локальних кортикостероїдів.
● Цукровий діабет, дисліпідемію, ожиріння, захворювання щитоподібної залози.
● Ознаки псоріазу, запальних захворювань кишківника чи спондилоартриту.
● Яке лікування вже проводилося і чи була реальна прогресія навантаження.Огляд пацієнта
Оцінюють:
● набряк і потовщення;
● локальну болючість;
● стан шкіри;
● ретрокальканеальну та поверхневу бурси;
● деформацію заднього відділу п’яткової кістки;
● обсяг тильного згинання;
● силу й витривалість литкових м’язів;
● контроль стопи та нижньої кінцівки;
● ходу, біг або специфічне робоче навантаження.
При midportion-тендинопатії найбільш характерні:
● веретеноподібне або локальне потовщення сухожилля на 2–7 см вище інсерції;
● локальна болючість у цій самій зоні;
● біль при односторонньому підйомі на носок або стрибку;
● зменшення висоти чи кількості підйомів на носок порівняно зі здоровою стороною.
При інсерційній тендинопатії найбільш характерні:
● локальна болючість безпосередньо біля прикріплення сухожилля;
● потовщення або набряк задньої ділянки п’яти;
● біль при підйомі на носок і рухах із тильним згинанням стопи;
● іноді — помітний кістковий виступ, подразнення від взуття або супутній набряк бурси.Шкали оцінювання
VISA-A оцінює біль, функцію в повсякденному житті та спортивну активність у діапазоні 0–100, де вищий показник означає кращий стан. Шкала зручна для динамічного спостереження, але не є окремим діагностичним тестом. Для малорухомих пацієнтів спортивні запитання можуть знижувати інформативність, тому результат потрібно інтерпретувати в контексті їхньої активності.
Додатково варто фіксувати:
● біль під час стандартизованого завдання;
● ранкову скутість;
● кількість і висоту односторонніх підйомів на носок;
● участь у роботі та спорті;
● глобальну оцінку зміни пацієнтом.Лабораторні дослідження
Рутинні аналізи при типовій однобічній механічній тендинопатії не потрібні.
Вони можуть бути доцільними при:
● двобічному або рецидивному перебігу;
● діабеті чи підозрі на нього — глюкоза, HbA1c;
● підозрі на дисліпідемію або ксантоми — ліпідний профіль;
● запальному фенотипі — відповідні маркери та консультація ревматолога;
● клінічній підозрі на ендокринне чи метаболічне захворювання.Візуалізація
При типовій клінічній картині візуалізація не є обов’язковою перед початком лікування.
УЗД доцільне, якщо:● діагноз сумнівний;● перебіг нетиповий;● є підозра на частковий розрив;● симптоми погіршуються;● адекватне лікування не дає очікуваного результату;● заплановане ін'єкційне лікування.
Рентгенографія в боковій проєкції особливо корисна при інсерційному фенотипі для оцінювання ентезофітів, кальцифікації та кісткової морфології.
МРТ доречна при невідповідності клініки й УЗД, підозрі на значне структурне пошкодження, складній диференційній діагностиці або перед операцією.
Не рекомендовано використовувати візуалізацію для точного прогнозування терміну одужання.
Фізичні тести
Клінічні тести
Найціннішим є не один ізольований тест, а поєднання:
● відповідної локалізації болю;
● болю під час навантаження;
● локальної болючості при пальпації;
● відтворення симптомів під час підйому на носок або стрибка.
Міжнародний Delphi-консенсус визначає саме локалізацію, навантажувальний біль, провокаційні тести та пальпацію ключовими діагностичними доменами.Підйом на носок на одній нозі
Тест може використовуватися у двох варіантах:
● як провокаційний тест — чи відтворюється типовий біль у сухожиллі;● як тест витривалості — скільки якісних повторень може виконати пацієнт, якою є висота підйому та як швидко вона зменшується.
Тест відображає роботу всього литково-ахіллового комплексу, а не лише структурний стан сухожилля. Клінічні рекомендації радять оцінювати не тільки кількість повторень, а й висоту підйому, біль і якість руху.
Методика провокаційного тесту● Пацієнт стоїть босоніж або у стандартизованому взутті на твердій рівній поверхні.● Вага повністю переноситься на досліджувану ногу.● Коліно залишається розігнутим.● Для рівноваги дозволяється легко торкатися стіни одним або двома пальцями, але не переносити вагу на руки.● Пацієнт виконує 5 повільних підйомів на носок у максимально доступній амплітуді.● Після виконання фіксують:● локалізацію болю;● максимальну інтенсивність болю за NRS 0–10;● висоту підйому;● контроль стопи й коліна;● чи зменшується амплітуда від повторення до повторення.
При інсерційній тендинопатії тест проводять із рівної поверхні, не дозволяючи п’яті опускатися нижче рівня опори, щоб не створювати додаткової компресії ентезису.
Методика тесту витривалостіДля динамічного спостереження потрібен однаковий стандартизований протокол:● Пацієнт стоїть на одній нозі перед стіною.● Дозволений лише легкий контакт пальцями для рівноваги.● Коліно робочої ноги залишається розігнутим.● Метроном встановлюють на 60 ударів за хвилину:● на один сигнал — підйом;● на наступний — опускання;● тобто приблизно 30 повних повторень за хвилину.● Пацієнт піднімається на максимально можливу висоту та виконує повторення до втоми.
Тест припиняють, якщо протягом двох послідовних повторень пацієнт:● не досягає приблизно 75% початкової максимальної висоти;● згинає коліно;● суттєво нахиляється вперед;● відштовхується руками;● втрачає темп;● торкається підлоги другою ногою;● сам зупиняється через біль або втому.
Саме сталість темпу, положення коліна та контроль висоти суттєво впливають на відтворюваність результату.
Інтерпретація
Відтворення знайомого локального болю в інсерції або середній частині сухожилля підтримує діагноз навантажувального болю ахіллового сухожилля, але не є достатнім для самостійного встановлення діагнозу.
Зменшення кількості повторень, висоти або загальної роботи порівняно з іншою ногою свідчить про дефіцит витривалості плантарних флексорів. Однак нормальна кількість повторень не виключає тендинопатії, а поганий результат може бути зумовлений болем, слабкістю литкових м’язів, порушенням рівноваги або загальною детренованістю.Стрибковий тест на одній нозі
Стрибок створює швидше й значно вище навантаження, ніж повільний підйом на носок. Тому тест оцінює:● здатність ахіллового комплексу накопичувати й повертати енергію;● реактивну функцію;● відтворення болю при швидкому навантаженні;● готовність до бігу, стрибків і спортивної активності.
Стрибковий входить до функціональних комплексів для оцінювання литково-ахіллового комплексу, але не є самостійним діагностичним тестом.
Коли тест не проводять
Стрибковий тест не слід виконувати, якщо:● є підозра на гострий або частковий розрив;● пацієнт не може виконати контрольований підйом на носок;● наявний виражений біль під час звичайної ходьби;● є значний набряк, гостра травма або підозра на кісткове ушкодження;● пацієнт не здатний безпечно утримувати рівновагу.
У пацієнтів старшого віку, при діабетичній нейропатії або вираженій інсерційній симптоматиці тест може бути недоречним на ранньому етапі.
Варіант для провокації симптомів● Пацієнт стоїть на досліджуваній нозі.● Руки розміщені на поясі.● Виконує 5 невеликих послідовних вертикальних стрибків на місці.● Приземляється на ту саму ногу.● Намагається зберігати однакову висоту й ритм.● Після тесту оцінює біль за NRS 0–10 і показує його точну локалізацію.
Протокол із п’ятьма стрибками застосовувався в дослідженнях як короткий клінічний тест болю при навантаженні.
Варіант для оцінювання реактивної функції● Після ознайомчої спроби пацієнт виконує 10 субмаксимальних стрибків на одній нозі.● Руки залишаються на поясі.● Частота обирається самостійно.● Інструкція: стрибати ритмічно, з коротким контактом із підлогою, не намагаючись досягти максимальної висоти.За можливості фіксують:● висоту;● тривалість контакту з поверхнею;● ритм;● якість приземлення;● біль.
Для тесту витривалості пацієнт може продовжувати субмаксимальні стрибки до добровільного припинення через втому або втрату ритму. У дослідницьких протоколах застосовували інструкцію «стрибайте так, ніби можете продовжувати дуже довго», щоб уникнути надмірно високих перших стрибків.
ІнтерпретаціяПозитивним провокаційним результатом є відтворення звичного локального болю в ахілловому сухожиллі, а не будь-якого дискомфорту у стопі чи литці.
Якщо повільний підйом на носок виконується відносно добре, але стрибок викликає біль або втрату контролю, це вказує на недостатню переносимість швидкого енергозберігального навантаження. Така знахідка важлива для планування повернення до бігу й пліометрії, але не визначає гістологічну «стадію» тендинопатії.
Оцінюють не тільки біль, а також:● асиметрію висоти;● тривалість контакту;● жорстке або захисне приземлення;● зменшення висоти серії;● компенсаторне згинання коліна чи тулуба;● реакцію наступного дня.
У деяких реабілітаційних протоколах здатність виконати 10 стрибків із болем менш ніж 4/10 використовували як критерій прогресії, але це не універсальний діагностичний поріг.Тест Simmonds–Thompson
Це тест на механічну цілісність ахіллового сухожилля. Він потрібний при підозрі на повний розрив, а не для підтвердження тендинопатії.
Методика:● Пацієнт лежить на животі.● Стопи вільно звисають за край кушетки.● Коліна можуть бути розігнуті або зігнуті приблизно до 90°.● Лікар порівнює вихідне положення обох стоп.● Однією або двома руками стискає литкові м’язи в середній третині гомілки.● Спостерігає за рухом стопи.
Нормальна реакція
Стискання литки викликає чітку пасивну підошовну флексію стопи.
Позитивний тест
Підошовна флексія:● відсутня;● різко зменшена;● значно відрізняється від протилежної сторони.
Це вказує на високу ймовірність повного розриву ахіллового сухожилля. Для повного розриву тест має високу діагностичну точність: у систематичному огляді повідомляли чутливість близько 96% і специфічність близько 93%.
Важливі обмеження
Наявність активної підошовної флексії не виключає розриву, оскільки рух частково можуть забезпечувати інші м’язи-згиначі стопи.
Нормальний або сумнівний тест також не виключає:● часткового розриву;● хронічного розриву зі сформованою рубцевою тканиною;● нетипового проксимального ушкодження;● розриву після попередньої операції.
Якщо анамнез і клініка викликають підозру, навіть при неоднозначному тесті потрібне термінове УЗД та оцінювання ортопедом-травматологом.Royal London Hospital тест
Тест перевіряє, чи змінюється пальпаторна болючість сухожилля після його натягнення. Він переважно вивчався при midportion-тендинопатії.
Методика:● Пацієнт лежить на животі або сидить, стопа вільно звисає.● Гомілковостопний суглоб перебуває в нейтральному положенні або легкій підошовній флексії.● Лікар послідовно пальпує сухожилля та знаходить найбільш болючу ділянку.● Точне місце можна позначити на шкірі.● Пацієнт активно переводить стопу в максимальне тильне згинання.● Лікар повторно пальпує те саме місце з приблизно однаковим тиском.
Позитивний результатТест вважається позитивним, якщо при тильному згинанні:● болючість суттєво зменшується;● або повністю зникає.Механізм цього феномена остаточно не встановлений, але натягнуте сухожилля менш деформується під пальцем.
ІнтерпретаціяПозитивний тест підтримує, але не підтверджує самостійно діагноз midportion-тендинопатії.
Royal London Hospital test має відносно вищу специфічність, але невисоку чутливість. У систематичному огляді узагальнена чутливість становила приблизно 54%, а специфічність — близько 86%. Тому:● позитивний результат дещо підвищує ймовірність тендинопатії;● негативний результат не дозволяє її виключити.Тест має обмежену цінність, якщо неможливо знайти чітку фокальну болючу точку. Для інсерційної тендинопатії його валідність вивчена гірше.Ознака болісної дуги (Painful arc sign)
Тест допомагає визначити, чи належить пальповане потовщення безпосередньо сухожиллю, чи розташоване переважно в паратеноні або навколишніх тканинах.
Методика:Пацієнт лежить на животі зі стопою за краєм кушетки.Лікар пальпує середню частину ахіллового сухожилля та знаходить:● локальне потовщення;● вузлик;● найбільш болючу ділянку.Палець залишається над цією ділянкою.Пацієнт повільно чергує:● активне тильне згинання;● активну підошовну флексію.Лікар спостерігає, чи переміщується потовщення разом із сухожиллям.
Позитивний результатОзнака вважається позитивною, якщо болюче потовщення:● рухається проксимально та дистально разом із сухожиллям;● «проходить» під пальцями лікаря під час руху стопи.Це підтримує припущення, що зміни локалізовані в самому сухожиллі.
Якщо набряк або болюча ділянка залишаються майже нерухомими під час руху сухожилля, це більше відповідає патології паратенону або інших перитендинозних тканин.
ІнтерпретаціяPainful arc sign має обмежену чутливість і не повинен використовуватися для виключення тендинопатії. Позитивна ознака може допомогти локалізувати патологічний процес, але не визначає його тяжкість і не замінює клінічного анамнезу, пальпації та навантажувальних тестів
Маршрут пацієнта
0 днів
Перше звернення
Підтвердити клінічний фенотип і виключити небезпечні стани
Насамперед потрібно встановити, чи відповідає клінічна картина ахілловій тендинопатії:● точна локалізація болю;● зв’язок симптомів із навантаженням;● локальна болючість при пальпації;● наявність потовщення або набряку;● відтворення симптомів під час single-leg heel-rise;● сила та витривалість литкових м’язів;● характер недавньої зміни тренувального або робочого навантаження;● тривалість симптомів;● попереднє лікування.Доцільно зафіксувати вихідний VISA-A, біль за NRS/VAS під час стандартизованого навантаження та функціональний результат heel-rise test.
Обов’язково виключити:● гострий або пропущений розрив ахіллового сухожилля;● частковий розрив;● стресове ушкодження п’яткової кістки;● інфекцію;● тромбоз глибоких вен;● запальний ентезит;● неврологічне джерело симптомів;● іншу патологію ахіллової ділянки.
При підозрі на розрив проводять Simmonds–Thompson test.Інсерційна тендинопатія
Біль локалізований переважно в межах 0–2 см від прикріплення сухожилля.
Окрім самого сухожилля, потрібно оцінити:● ретрокальканеальну бурсу;● подразнення задньої поверхні п’яти взуттям;● ентезофіти та кальцифікати;● кісткову морфологію, зокрема Haglund-type prominence;● біль при тильному згинанні стопи.
Ключова особливість лікування — контроль компресії ентезису.
На ранньому етапі:● вправи виконують із рівної поверхні;\● п’яту не опускають нижче рівня опори;● тимчасово обмежують глибоке тильне згинання;\● уникають агресивного розтягування ахіллового комплексу;● за потреби може використовуватися тимчасовий heel lift.Midportion-тендинопатія
Біль локалізований проксимальніше інсерції, переважно в середній частині сухожилля.
Особливо оцінюють:● силу plantar flexors;● витривалість під час heel-rise;● переносимість бігу;● переносимість стрибків;● недавню зміну тренувального навантаження.Тут компресія біля п’яткової кістки не є основною терапевтичною проблемою.
Тому реабілітація може поступово переходити:повільне силове навантаження → більший зовнішній опір → швидкі підйоми на носок → пліометрія → біг і спортивно-специфічне навантаження.
Повну амплітуду тильного згинання можна вводити раніше, якщо вона добре переноситься.
0-6 тижнів
Етап 2
Освіта пацієнта та модифікація навантаження
Мета — не прибрати будь-яке навантаження, а тимчасово зменшити саме його найбільш провокативні компоненти та поступово відновити здатність сухожилля їх переносити.
Тимчасово варто зменшити● спринти;● стрибки та пліометрію;● біг угору;● різке збільшення бігового кілометражу;● тривалу ходьбу, якщо вона викликає значне загострення;● при інсерційній тендинопатії — глибоке тильне згинання й агресивне розтягування.
Не варто забороняти без потреби● звичайну контрольовану ходьбу;● безболісні або малосимптомні побутові навантаження;● альтернативну кардіоактивність;● силові вправи в переносимій амплітуді.Помірний контрольований біль під час вправ може бути допустимим, якщо він не прогресує від заняття до заняття, а ранкова скутість і симптоми наступного дня не демонструють стійкого погіршення.
Повернення до навантаження визначається не лише рівнем болю під час тренування, а й реакцією сухожилля протягом наступних 24 годин.Етап реабілітації 1 — знайти переносиме навантаження
Мета: вийти з циклу «перевантаження → загострення → повний спокій» та знайти рівень навантаження, який сухожилля вже здатне переносити.
На цьому етапі не потрібно повністю виключати фізичну активність. Тимчасово зменшують передусім найбільш провокативні навантаження — біг угору, спринти, стрибки, різке збільшення дистанції або тривалу ходьбу, якщо вона викликає значне загострення. Переносима повсякденна активність зберігається.
Основні завдання:● визначити, яке навантаження провокує симптоми;● почати контрольовану роботу литкових м'язів;● відновити переносимість підйому на носок;● контролювати не лише біль під час вправи, а й реакцію наступного дня.
Починати можна з ізометричного напруження литкових м'язів, двобічних або однобічних підйомів на носки — залежно від вихідної функції пацієнта. Ізометричні вправи не є обов'язковою окремою «лікувальною фазою» для всіх: їхня роль — дати можливість почати навантаження тоді, коли динамічні вправи ще погано переносяться.
До наступного етапу переходять, коли:● повсякденна активність переноситься стабільніше;● ранкова скутість не наростає;● пацієнт може якісно виконувати підйоми на носок;● поточне навантаження не викликає вираженого або тривалого загострення.Симптоматична медикаментозна терапія
Медикаменти можуть допомогти контролювати симптоми, але не замінюють навантажувальної адаптації сухожилля.
Парацетамол● Може використовуватися для короткострокового симптоматичного знеболення.Водночас:● специфічних доказів впливу на перебіг тендинопатії мало;● препарат не впливає безпосередньо на матрикс або толерантність сухожилля до навантаження.
Місцеві НПЗПМожуть використовуватися для тимчасового зменшення локального болю.Обмеження:● не відновлюють здатність сухожилля переносити навантаження;● можливі локальні шкірні реакції.
Системні НПЗП● Можуть розглядатися для короткочасного контролю болю, особливо за наявності реактивного або перитендинозного компонента.Потрібно враховувати:● гастроінтестинальні ризики;● ниркові ризики;● серцево-судинні ризики;● супутній діабет та іншу коморбідність.
У рекомендаціях немає універсальної фіксованої тривалості НПЗП саме при ахілловій тендинопатії. Раціональний принцип — найнижча ефективна доза протягом найкоротшого необхідного періоду.
НПЗП не повинні використовуватися для того, щоб пацієнт міг продовжувати явно надмірне навантаження.Ортези, підп'ятник, тейпування та взуття
Тимчасовий підп’ятник може зменшувати тильне згинання та компресію інсерції.
Він особливо доречний:● при вираженій інсерційній симптоматиці;● на початковому етапі реабілітації;● як тимчасова адаптація робочого або спортивного взуття.
Індивідуальні устілки варто використовувати не через сам факт тендинопатії, а тоді, коли є конкретна проблема стопи або взуття, що впливає на навантаження.
Тейпування може короткочасно змінювати біль або суб’єктивне відчуття підтримки, але доказів його довготривалого впливу недостатньо.
Ортез або тейп не повинні замінювати силову програму.Контроль через 6 тижнів
Оцінюють:● біль під час однакового стандартизованого завдання;● ранкову скутість;● VISA-A;● силу та витривалість;● single-leg heel-rise;● виконання програми;● реакцію через 24 години після навантаження.
6–12 тижнів
Від контролю симптомів — до відновлення сили та функції
Етап реабілітації 2 — розвиток сили
Поступово збільшують:● зовнішній опір;● частку односторонніх вправ;● роботу з прямим і зігнутим коліном;● амплітуду руху;● складність завдань.
Робота з прямим коліном більше залучає gastrocnemius-компонент, а зігнуте коліно дозволяє сильніше навантажувати soleus.
Для багатьох пацієнтів саме недостатній опір є причиною плато: нескінченні легкі підйоми на носок можуть перестати створювати достатній адаптаційний стимул.Етап реабілітації 3 — від сили до накопичення та повернення енергії
Коли пацієнт достатньо переносить силове навантаження, поступово додають:● швидкі підйоми на носок;● пружні рухи;● двобічні стрибки;● однобічні стрибки;● бігові вправи;● зміну напрямку руху.
Цей етап особливо важливий для спортсменів і фізично активних пацієнтів: велика сила в повільній вправі ще не означає готовність ахіллового комплексу до швидкого циклічного навантаження.Етап реабілітації 4 — повернення до роботи та спорту
Повернення визначають не лише зменшенням болю.Оцінюють:● біль при специфічному для пацієнта завданні;● односторонню силу;● витривалість;● якість і переносимість стрибків;● здатність бігти;● реакцію наступного дня;● психологічну готовність.
Перед поверненням до високих спортивних навантажень пацієнт повинен переносити не тільки повільні силові вправи, а й швидке енергозберігальне навантаження.Особливість інсерційної тендинопатії
При ураженні місця прикріплення сухожилля загальний принцип прогресії зберігається:початкове навантаження → розвиток сили → швидке накопичення й повернення енергії → специфічне для спорту навантаження.
Однак на ранніх етапах важливо зменшити компресію сухожилля об п'яткову кістку.
Тому:● підйоми на носок спочатку виконують на рівній поверхні;● не опускають п'яту глибоко нижче рівня опори;● тимчасово обмежують виражене тильне згинання стопи;● уникають агресивного розтягування литкового комплексу;● у частини пацієнтів тимчасово застосовують підп'ятник.
Нідерландська клінічна настанова окремо рекомендує при інсерційній формі починати вправи на рівній поверхні.У рандомізованому дослідженні 2025 року програма зі зменшенням компресії — обмеженням тильного згинання, відмовою від розтягування та використанням підп'ятника — забезпечила краще покращення болю й функції через 12 та 24 тижні, ніж аналогічна програма з більшим компресійним навантаженням. Обидві програми при цьому проходили ті самі чотири послідовні рівні: ізометричне навантаження, динамічне силове навантаження, вправи з накопиченням і поверненням енергії та специфічне для спорту навантаження.
Важливо: метою є не назавжди уникнути тильного згинання або компресії. У міру покращення функції амплітуду та специфічне навантаження поступово повертають.Типові помилки на етапі реабілітації
На всьому 12-тижневому маршруті варто уникати:● повного спокою протягом кількох тижнів;● лікування лише пасивними процедурами;● однакового щоденного навантаження без відновлення;● використання лише ексцентричних вправ незалежно від фенотипу;● heel-drop зі сходинки на ранньому етапі інсерційної тендинопатії;● прогресії лише за календарем;● повернення до бігу одразу після зменшення болю;● ігнорування слабкості soleus;● відсутності контролю прихильності до програми.
Візуалізація
При типовій клінічній картині перед початком лікування вона може не знадобитися.Після недостатньої відповіді на адекватну програму її роль зростає. При midportion-тендинопатіїПершою лінією зазвичай є УЗД. МРТ можна розглядати:● якщо УЗД не пояснює симптоми;● при підозрі на значне структурне ушкодження;● для складної диференційної діагностики;● перед хірургічним лікуванням.
При інсерційній тендинопатії● До УЗД може бути доцільно додати рентгенографію п’яткової кістки в боковій проєкції для оцінювання:● ентезофітів;● кальцифікації;● кісткової морфології;● можливого механічного конфлікту.
3-6 місяців
Можливості інвазивних методів лікування
УХТ
Dutch multidisciplinary guideline 2021 року дозволяв розглядати ESWT як одну з додаткових терапій після приблизно 3 місяців освіти, load management та exercise therapy, якщо прогрес недостатній. Тобто вже тоді УХТ не була першою лінією і не мала замінювати реабілітацію.
Це пояснює, чому в багатьох сучасних оглядах і клінічних алгоритмах досі можна побачити:
«12 тижнів вправ → недостатня відповідь → розглянути ESWT».
Але новіші дані це положення суттєво послаблюють.
Що показав найновіший метааналіз
У 2026 році в JOSPT опубліковано систематичний огляд і метааналіз Korakakis, Kotsifaki, Sotiralis, Malliaras. Автори включили 9 РКД, 557 пацієнтів та окремо проаналізували insertional і midportion-тендинопатію.
Для інсерційної тендинопатії ESWT не показала клінічно значущої переваги над sham-терапією. Визначеність доказів оцінювалася від низької до помірної, і результат залишався стабільним у sensitivity та subgroup analyses.
Для midportion-тендинопатії загальні метааналізи також не продемонстрували значущої переваги ESWT щодо болю або функціональних обмежень у різні часові точки. Були окремі позитивні сигнали для radial SWT порівняно з sham або wait-and-see, але вони базувалися на доказах дуже низької визначеності. Переваги focused над radial ESWT також не встановлено.
Автори зробили досить сильний висновок:
на сьогодні shockwave therapy не слід вважати рутинним лікуванням ні insertional, ні midportion Achilles tendinopathy.
УХТ може розглядатися як додатковий метод при недостатній відповіді на належну програму навантаження, однак сучасні placebo-controlled дослідження та метааналіз 2026 року не підтверджують стабільного клінічно значущого ефекту. Тому УХТ не повинна замінювати активну реабілітацію або застосовуватися рутинно всім пацієнтам.Кортикостероїди
Кортикостероїдні ін’єкції традиційно застосовують з обережністю через потенційний негативний вплив на сухожильну тканину та описані випадки розриву ахіллового сухожилля. Тому введення препарату безпосередньо в товщу сухожилля не слід розглядати як стандартну тактику.
Водночас сучасне рандомізоване дослідження показало, що у пацієнтів із тривалою тендинопатією середньої частини ахіллового сухожилля ультразвуково-контрольоване введення кортикостероїду навколо сухожилля в поєднанні з 12-тижневою програмою прогресивного силового навантаження забезпечувало більше покращення болю та функції, ніж така сама реабілітація з ін’єкцією плацебо.
При цьому протягом перших трьох місяців пацієнти утримувалися від бігу та стрибків, а силову реабілітацію продовжували. Серйозних небажаних явищ або розривів сухожилля в дослідженні не зареєстрували.
Практично це означає, що перитендинозне введення глюкокортикостероїду може розглядатися як вибіркова додаткова опція при хронічній тендинопатії середньої частини сухожилля, коли симптоми суттєво обмежують прогресію реабілітації. Воно не повинно замінювати програму навантаження, а наявні позитивні дані не слід переносити на інтратендинозне введення або інсерційну тендинопатію.PRP-терапія
Систематичний огляд 2024 року включив 6 досліджень, 422 пацієнти з хронічною midportion-тендинопатією.Не було значущої переваги PRP:● за VISA-A через 3 місяці;● 6 місяців;● 12 місяців● а максимальною товщиною сухожилля на УЗД.
Ще один метааналіз РКД 2026 року, який безпосередньо порівнював PRP із placebo, також не знайшов достовірної переваги ні за VISA-A, ні за VAS, ні за структурними ультразвуковими параметрами.
БезпекаНайчастіше спостерігаються:● біль після ін’єкції;● локальний набряк;● синець.
У великому JAMA trial дискомфорт у місці введення виникав частіше після PRP, ніж після sham.Окремий систематичний огляд 2025 року щодо PRP при патології стопи та гомілковостопного суглоба також виявив більшу частоту переважно легких постін’єкційних реакцій порівняно з іншими ін’єкційними процедурами.
PRP має біологічне обґрунтування як метод впливу на локальне тканинне середовище, однак якісні placebo-controlled дослідження не демонструють стабільної переваги PRP при хронічній midportion-тендинопатії. Тому рутинне застосування PRP при цьому фенотипі наразі не підтримується доказами.Ін'єкційний колаген
Ін’єкційний колаген можна розглядати як додатковий матрикс-орієнтований метод у пацієнтів із хронічною ахілловою тендинопатією та недостатньою відповіддю на належну програму консервативного лікування.
У ретроспективному дослідженні 22 пацієнтів із цукровим діабетом п’ять щотижневих ультразвуково-контрольованих перитендинозних введень MD-Tissue асоціювалися зі значним зменшенням болю та покращенням функції протягом шести місяців. Позитивна динаміка спостерігалася як при інсерційній тендинопатії, так і при ураженні середньої частини сухожилля; зареєстрованих небажаних явищ не було.
Клінічно ін’єкційний колаген доцільно інтегрувати в програму прогресивного навантаження, а не використовувати замість неї. Наявні результати підтримують перспективність такого підходу, особливо у пацієнтів із тривалим перебігом і метаболічними факторами ризику, однак потребують підтвердження в більших проспективних контрольованих дослідженнях.Пролотерапія
Мішень: контрольований локальний подразнювальний стимул із передбачуваною активацією ремоделювання.
Окремі дослідження демонстрували швидше покращення при додаванні пролотерапії до ексцентричних вправ, однак загальна доказовість залишається низькою й неоднорідною. Метод не має статусу універсально рекомендованого.Оцінити ефект комплексної терапії та повернення до активності
Якщо додаткові методи були застосовані, їх результат потрібно оцінювати не тільки за болем.
Показники для контролю:● VISA-A;● біль під час стандартного навантаження;● ранкову скутість;● кількість і якість single-leg heel-rise;● силу plantar flexors;● здатність виконувати hopping;● повернення до бігу;● повернення до роботи;● повернення до спорту;● реакцію сухожилля наступного дня.
Зменшення болю без збільшення навантажувальної спроможності не повинно автоматично трактуватися як повне відновлення.Якщо біль зменшився, це є можливістю продовжити прогресію активної реабілітації, а не підставою її припинити.
Понад 6 місяців
Розгляд хірургічного втручання
Коли розглядати хірургічне лікування
Хірургічну консультацію доцільно розглядати, якщо після щонайменше шести місяців належно проведеного активного лікування продовжують зберігатися:● значний біль;● істотне функціональне обмеження;● неможливість повернутися до важливої для пацієнта роботи або спорту;● підтверджена структурна патологія, яка може бути хірургічною мішенню.
Перед прийняттям рішення необхідні:● повторне клінічне фенотипування;● візуалізація;● оцінка якості проведеного консервативного лікування;● обговорення очікуваного результату й ризиків.Інсерційна тендинопатія: можливі оперативні втручання
Залежно від морфології патології можуть виконуватися:● дебридмент дегенеративних ділянок;● видалення кальцифікатів;● ретрокальканеальна бурсектомія;● кальканеопластика або усунення кісткового конфлікту;● рефіксація сухожилля.
При значному структурному ураженні у вибраних випадках може застосовуватися трансфер сухожилка flexor hallucis longus.Midportion-тендинопатія: можливі оперативні втручання
Можуть застосовуватися:● відкритий дебридмент;● малоінвазивний дебридмент;● втручання на паратеноні;● видалення симптоматичного plantaris;● ендоскопічні або перкутанні процедури у відібраних пацієнтів.
Коли реабілітації недостатньо
У більшості пацієнтів базисом є освіта та прогресивне навантаження.
Проте в реальній практиці можуть зберігатися:● біль, який не дозволяє збільшувати опір;● низька толерантність сухожилля до швидкісних і циклічних навантажень;● повторні загострення після спроб повернутися до роботи або спорту;● тривала дезорганізація матриксу;● метаболічно зумовлене порушення гомеостазу тканини;● необхідність уникати або обмежувати кортикостероїди;● небажання пацієнта переходити до операції;● повільне відновлення функції попри достатню прихильність.
Патофізіологічна логіка ін’єкційного колагену I типу
Мета застосування колагену при тендинопатії полягає не в негайному блокуванні болю, а у створенні локального структурного середовища, потенційно сприятливого для клітинної відповіді та ремоделювання матриксу.
У дослідженнях на культурах людських теноцитів MD‑Tissue:
● підвищував проліферативну активність теноцитів;● посилював їх міграцію в моделі загоєння рани;● збільшував синтез і секрецію колагену I типу;● впливав на регуляцію колагенового обміну, зокрема на TIMP‑1;● діяв як механічний каркас, здатний передавати клітинам механічний сигнал через систему механотрансдукції.
Ці результати формують біологічне обґрунтування застосування ін'єкцій колагену при тендинопатіях. (Randelli et al., 2020)
Що саме досліджували Placella та співавтори
У 2026 році дослідники San Raffaele University у Мілані опублікували результати ретроспективного клінічного дослідження застосування ультразвуково-контрольованих перитендинозних ін’єкцій колагену I типу у пацієнтів із цукровим діабетом та хронічною ахілловою тендинопатією, що зберігалася попри попереднє консервативне лікування. (Placella et al., 2026)
Популяція
● 22 пацієнти з цукровим діабетом і хронічною ахілловою тендинопатією;
● 12 чоловіків та 10 жінок;
● середній вік — 61,3 ± 6,7 року;
● середній індекс маси тіла — 28,6 ± 3,1 кг/м²;
● середній рівень глікованого гемоглобіну — 8,2 ± 1,2%;
● переважна більшість пацієнтів мали цукровий діабет 2 типу;
● 13 пацієнтів мали інсерційну тендинопатію, 9 — тендинопатію середньої частини ахіллового сухожилля;
● тривалість симптомів становила в середньому 13,3 місяця при інсерційній формі та 17,4 місяця при ураженні середньої частини сухожилля;
● біль і функціональні обмеження зберігалися щонайменше 6 місяців попри попереднє консервативне лікування;
● діагноз дегенеративної ахіллової тендинопатії підтверджували клінічно та за допомогою ультразвукового дослідження;
Протокол дослідження
Пацієнтам призначали:● 5 ін’єкцій MD-Tissue;● по 2 мл ін’єкційного колагену за одну процедуру;● загальний запланований об’єм курсу — 10 мл;● одна ін’єкція на тиждень;● усі процедури виконували під ультразвуковим контролем;● колаген вводили перитендинозно — навколо сухожилля та в ділянку паратенону, відповідно до локалізації симптомів і найбільш виражених ультразвукових змін;● введення безпосередньо в товщу сухожилля уникали;● місцевий анестетик рутинно не застосовували.
Оцінювання
Ефективність лікування оцінювали за двома основними клінічними показниками:● Інтенсивність болю оцінювали за ВАШ від 0 до 10 балів, де 0 означає відсутність болю, а 10 — максимально можливий біль.● Функціональний стан оцінювали за спеціалізованою шкалою для ахіллової тендинопатії VISA-A
Шкала VISA-A оцінює біль, функцію у повсякденному житті та здатність до фізичної активності за шкалою від 0 до 100 балів: що вищий результат, то менше симптомів і краща функція. Максимальні 100 балів відповідають відсутності симптомів і повній функції.
Результати дослідження
Динаміка показників пацієнтів на початку лікування та через 6 місяців після лікування
Висновки дослідження
Отримані результати формують перспективний клінічний сигнал на користь ін’єкційного колагену як додаткового компонента комплексного лікування ахіллової тендинопатії: раннє зменшення болю переходило у стійке шестимісячне покращення, паралельно з вираженим відновленням функції.
Особливої уваги заслуговує те, що досліджували пацієнтів із цукровим діабетом, для яких характерні порушення метаболізму та організації колагену сухожилля. Це створює патофізіологічне підґрунтя для матрикс-орієнтованого підходу, хоча саме структурне відновлення сухожилля в цьому дослідженні окремо не оцінювали.
Таким чином, курс ультразвуково-контрольованих перитендинозних ін’єкцій колагену асоціювався з раннім і стійким зменшенням болю, суттєвим покращенням функції та доброю переносимістю як при інсерційній, так і при тендинопатії середньої частини ахіллового сухожилля. (Placella et al., 2026)
60,7%
Зменшення болю
81,8%
Покращення функції
35
Днів до повернення на роботу
0%
Побічних ефектів та небажаних реакцій
Від контролю симптомів — до відновлення сухожилля
Ахіллова тендинопатія — це не лише біль, а й порушення колагенового матриксу та здатності сухожилля переносити навантаження. При цукровому діабеті ці зміни можуть бути вираженішими через порушення ремоделювання колагену.
Тому лікування має поєднувати:● модифікацію навантаження;● прогресивне зміцнення литково-ахіллового комплексу;● контроль болю та функції;● корекцію метаболічних факторів;● додаткові методи за показаннями.
Ін’єкційний колаген I типу може розглядатися як матрикс-орієнтоване доповнення до реабілітації. У дослідженні Placella та співавторів функціональний показник зріс з 81,8%, а біль зменшився на 60,7%та 50,7% залежно від локалізації тендинопатії.
Маєте пацієнта з ахілловою тендинопатією?
Розгляньте можливості MD‑Collagen у складі комбінованого лікування.
Перегляньте практичний клінічний випадок або обговоріть із фахівцем вибір препарату, зону введення та схему застосування відповідно до клінічної ситуації.
Інформація та консультація призначені для медичних фахівців.
Маєте пацієнта з ахілловою тендинопатією?
Розгляньте можливості MD‑Collagen у складі комбінованого лікування.
Перегляньте практичний клінічний випадок або обговоріть із фахівцем вибір препарату, зону введення та схему застосування відповідно до клінічної ситуації.
Інформація та консультація призначені для медичних фахівців.