Спондилолістез як прояв дисфункції рухового сегмента
Від дегенерації диска до сегментарної нестабільності
У пацієнта з хронічним болем у попереку дегенеративні зміни міжхребцевого диска часто сприймаються як основне пояснення симптомів. Проте функціональна стабільність поперекового відділу залежить не від однієї структури.
Її забезпечує цілий руховий сегмент: міжхребцевий диск, фасеткові суглоби та їхні капсули, зв’язковий апарат, паравертебральні м’язи й глибокі фасції. Порушення взаємодії між цими структурами може призводити до патологічної рухливості, перерозподілу навантаження та формування механічного болю.
Одним із клінічно значущих проявів такого порушення є поперековий спондилолістез — зміщення одного хребця відносно нижче розташованого. При дегенеративній формі процес найчастіше пов’язаний із послідовним ураженням диска та фасеткових суглобів і переважно виникає на рівні L4–L5. При I ступені зміщення не перевищує 25%, при II ступені — 50%.
Водночас ступінь рентгенологічного зміщення не завжди корелює з інтенсивністю болю. Клінічне значення має не лише статична анатомія, а й поведінка сегмента під час руху та навантаження.
Що відбувається в руховому сегменті хребта ?
Сегментарна нестабільність формується як взаємопов’язаний дегенеративно-біомеханічний процес.
Спочатку зниження висоти та пружності міжхребцевого диска змінює розподіл навантаження. Частина навантаження переноситься на фасеткові суглоби, їхні капсули та зв’язковий апарат. Повторне перевантаження сприяє дегенерації суглобового хряща, капсулярному розтягненню та локальній запальній реакції.
Одночасно змінюється робота м’язів, які забезпечують активну стабілізацію сегмента. Дисфункція та жирова дегенерація багатороздільного м’яза, компенсаторне напруження клубово-поперекового м’яза й порушення пропріоцептивного контролю знижують здатність хребта адаптуватися до навантаження.
Де в цьому процесі колаген?
Колагеновий матрикс є структурною основою суглобових капсул, зв’язок, фасцій, сухожильних компонентів м’язів та зовнішніх відділів фіброзного кільця.
Хронічне механічне перевантаження супроводжується дезорганізацією колагенових волокон і зниженням механічної спроможності пасивних стабілізаторів. Тому при сегментарній нестабільності терапевтичним об’єктом можуть бути не лише біль і м’язовий спазм, а й сполучнотканинні структури рухового сегмента.
Клінічні профілі болю
У пацієнтів зі спондилолістезом і поперековою нестабільністю можуть одночасно поєднуватися декілька генераторів болю.
Механічний
Типові проявиБіль під час руху, зміни положення тіла, переходу із сидячого положення у вертикальне; полегшення у спокої
Залучені структуриРуховий сегмент, капсули, зв’язки, стабілізаційні м’язи
Фасетогенний
Типові проявиПосилення болю при розгинанні, ротації та тривалому стоянні; локальна паравертебральна болючість
Залучені структуриФасеткові суглоби та їхні капсули
Дискогенний
Типові проявиПосилення під час сидіння та згинання тулуба; аксіальний або відбитий біль
Залучені структуриМіжхребцевий диск, фіброзне кільце
Нейрокомпресійний
Типові проявиРадикулопатичний біль, парестезії, слабкість, нейрогенна переміжна кульгавість
Залучені структуриКорінець, міжхребцевий отвір або хребтовий канал
Маршрут пацієнта зі спондилолістезом
Перші 0–2 дні
Виключити небезпечний стан, встановити клінічний фенотип, знизити гостроту симптомів і не допустити формування уникальної поведінки та детренованості.Рекомендовано: візуалізація, зменшення навантаження, НПЗП симптоматично
Освіта пацієнта
Пацієнту пояснюють:● наявність зміщення не означає неминучу операцію;● біль не завжди прямо відповідає ступеню зміщення;● допустима активність не «зсуває хребець» автоматично;● тривалий постільний режим небажаний;● тимчасово потрібно прибрати лише рухи й навантаження, які явно провокують симптоми.
Можна на 1–2 дні зменшити важке фізичне навантаження, піднімання вантажів, повторну гіперекстензію та високоударну активність. Водночас зберігають ходьбу, самообслуговування і легкі рухи в межах переносимості.Візуалізація на старті лікування
При підозрі на спондилолістез базовим дослідженням є рентгенографія поперекового відділу, переважно у вертикальному положенні під навантаженням. NASS рекомендує, коли це можливо, виконувати бокову рентгенограму стоячи, оскільки дослідження лежачи може недооцінити зміщення.
Функціональні знімки у згинанні та розгинанні доцільні, коли відповідь на питання про мобільність сегмента змінюватиме тактику:● механічний біль і відчуття нестабільності;● розбіжність між симптомами та статичною рентгенограмою;● планування операції;● підозра на динамічний компонент.
МРТ потрібна раніше, якщо є радикулопатія, нейрогенна кульгавість, неврологічний дефіцит або підозра на значний стеноз. При неускладненому болю без «червоних прапорців» невідкладна МРТ не завжди необхідна.Показання до ургентних оперативних втручань
1. Синдром кінського хвоста
Нові порушення сечовипускання/дефекації, сідлоподібна анестезія, двобічні симптоми — негайна декомпресійна оцінка.2. Швидкий моторний дефіцит
Наростаюча слабкість, падіння стопи, втрата ходьби або двобічне погіршення.3. Нестабільна травма/деструкція
Травматичний або патологічний спондилолістез із загрозою неврологічним структурам.4. Інфекція/пухлина з компресією
Невідкладність залежить від неврології, системного стану та онкологічної/інфекційної тактики.
1–2 тижні
З’ясувати природну динаміку симптомів і перейти від короткочасного контролю болю до активного відновлення функції.Початок структурованої фізичної терапії
Структурована фізична терапія
Основні компоненти:● навчання й зменшення страху руху;● контроль нейтрального положення попереку;● активація глибоких м’язів тулуба;● тренування multifidus і поперечного м’яза живота;● зміцнення сідничних м’язів;● відновлення витривалості;● поступове збільшення ходьби;● корекція індивідуальних провокаторів.
У пацієнтів зі стенозом і нейрогенною кульгавістю вправи часто мають флексійний або нейтральний напрямок, оскільки розгинання може посилювати звуження каналу. Однак програма не повинна зводитися лише до згинання: її потрібно адаптувати до реакції конкретного пацієнта. Структурована фізична терапія розглядається як центральний елемент неоперативного лікування.Епідуральні кортикостероїди
Ін’єкції не є автоматичним наступним кроком після таблеток. Рішення визначає фенотип болю.
Епідуральне введення кортикостероїду доцільно розглядати, коли є● корінцевий біль;● клінічно й радіологічно підтверджене подразнення корінця;● нейрогенна кульгавість унаслідок стенозу;● виражені симптоми, які не дозволяють виконувати реабілітацію;● потреба у тимчасовому контролі болю до остаточного рішення щодо операції.
При ізольованому механічному аксіальному болю без корінцевого компонента епідуральний стероїд не має зрозумілої анатомічної мішені. Критерії доцільності NASS оцінюють епідуральні ін’єкції значно краще в неврологічних сценаріях, тоді як при механічному болю без корінцевої симптоматики вони часто визначаються як недоцільні або невизначені.
Епідуральний стероїд не усуває зміщення хребця, не стабілізує сегмент і не відновлює диск або фасеткові суглоби.
Систематичний огляд AAN 2025 року характеризує ефективність епідуральних стероїдів як обмежену: при радикулопатії можливе переважно короткострокове зменшення болю та інвалідизації, а при поперековому стенозі ефект менш передбачуваний.Ін'єкційний колаген
Використовується як складова комплексного підходу в лікуванні спондилолістезу.Введення ін'єкційного колагену має на меті відновлення сполучнотканинних структур хребта, що забезпечують роль пасивних стабілізаторів, а саме: фасеткові суглоби, зв'язки, сухожилля та фасції хребта.Ін'єкції виконуються паравертебрально, в проекції фасеткових суглобів.
Комбінація фізичної реабілітації з паравертебральними ін'єкціями колагену відповідно до даних досліджень покращує результат лікування в 2-3 рази, порівняно з фізичною реабілітацією окремо.
3–6 тижнів
Оцінити, чи працює активна консервативна програма, і визначити, чи потрібне уточнення діагнозу або інтервенційне лікування.
Ознаки сприятливої відповіді
Програму варто продовжити, якщо спостерігається хоча б декілька результатів:● зменшення болю;● збільшення дистанції ходьби;● покращення переносимості стояння;● відновлення роботи або побутової активності;● зниження потреби в препаратах;● покращення ODI;● відсутність нового дефіциту;● можливість поступово підвищувати навантаження.
Важливо оцінювати функцію, а не тільки інтенсивність болю.Якщо покращення немає
Доцільно перевірити:● Чи дійсно пацієнт виконував структуровану програму ?● Чи відповідає програма клінічному фенотипу ?● Чи є радикулопатія або стеноз, які раніше недооцінили ?● Чи виконано МРТ, якщо воно вже показане ?● Чи є динамічна нестабільність ?● Чи збігаються рівень компресії та клінічна симптоматика ?● Чи не підтримують біль порушення сну, тривога, катастрофізація або страх руху ?● Чи немає альтернативного джерела болю: кульшового суглоба, крижово-клубового суглоба, периферичної нейропатії або судинної кульгавості ?
Відсутність покращення після 4–6 тижнів фізичної терапії розглядається як підстава для повторної оцінки та обговорення додаткового консервативного, інтервенційного або хірургічного лікування.
6–12 тижнів
Контроль динаміки та коригування лікувальної тактики
Відзначається стійке покращення
Тоді:● продовжують прогресію навантаження;● переходять від контрольованих вправ до функціональних;● додають силову витривалість;● готують повернення до роботи або спорту;● формують довгострокову програму самоконтролю.
Відзначається часткове покращення
Не обов’язково змінювати весь маршрут. Потрібно визначити, який компонент залишився:● механічний біль;● корінцевий біль;● кульгавість;● страх руху;● слабкість;● низька витривалість.
Далі потрібно скоригувати програму, а не просто продовжити її без змін.Покращення немає або стан погіршується
На цьому етапі доцільна консультація спінального хірурга, особливо якщо є:● значне обмеження ходьби;● стійкий корінцевий біль;● виражений стеноз;● повторні епізоди слабкості;● динамічне зміщення;● неможливість працювати або обслуговувати себе;● відсутність ефекту від належно проведеної фізичної терапії та інтервенційного лікування.
Консультація хірурга не означає автоматичного направлення на операцію. Вона потрібна для зіставлення симптомів, МРТ, стабільності сегмента й очікуваної користі від втручання.
NASS рекомендує хірургічне лікування симптоматичного стенозу, пов’язаного з низькоступеневим дегенеративним спондилолістезом, коли симптоми не відповіли на належне медикаментозне та інтервенційне лікування
3–6 місяців
Остаточно визначити, чи дає консервативне лікування достатню клінічну користь.
Продовження консервативного маршруту
Консервативний маршрут продовжують, якщо● біль контрольований;● функція поступово покращується;● дистанція ходьби збільшується;● неврологічний статус стабільний;● пацієнт повертається до значущої активності;● немає ознак клінічного або радіологічного прогресування.
Навіть якщо симптоми не зникли повністю, операція не обов’язкова, коли пацієнт функціонально задоволений результатом.Обговорення оперативного втручання
Планова операція розглядається, якщо● біль або кульгавість залишаються інвалідизуючими;● повноцінне консервативне лікування протягом приблизно 3–6 місяців не дало достатнього результату;● радикулопатія посилюється;● з’являється або прогресує м’язова слабкість;● наростають чутливі порушення;● пацієнт не може ходити, працювати або виконувати побутові функції;● є значна механічна нестабільність;● клінічні симптоми відповідають рівню компресії на МРТ.
Огляд 2025 року підкреслює, що рішення про операцію має ґрунтуватися не на ступені Meyerding окремо, а на поєднанні симптомів, функціональних обмежень, неврологічного статусу та радіологічних ознак.
Приблизно 10-15% первинно консервативних пацієнтів в подальшому потребують оперативного втручання
Чому базисом лікування залишається реабілітація?
При спондилолістезі I–II ступеня без прогресуючого неврологічного дефіциту лікування зазвичай починають консервативно.
Можливості
Реабілітаційна програма має бути спрямована не лише на «зміцнення м’язів спини», а на відновлення нейромоторного контролю:
● активацію локальних стабілізаторів хребта;
● контроль положення таза;
● відновлення координації багатороздільного м’яза та м’язів передньої черевної стінки;
● корекцію рухових стереотипів;
● пропріоцептивне тренування;
● навчання ергономіці та самостійному контролю навантаження.Обмеження
Однак реабілітація переважно впливає на активний компонент стабілізації. Водночас дегенеративно змінені капсули, зв’язки та фасції залишаються частиною патологічного процесу.
Чому базисом лікування залишається реабілітація ?
При спондилолістезі I–II ступеня без прогресуючого неврологічного дефіциту лікування зазвичай починають консервативно.
Можливості
Реабілітаційна програма має бути спрямована не лише на «зміцнення м’язів спини», а на відновлення нейромоторного контролю:
● активацію локальних стабілізаторів хребта;
● контроль положення таза;
● відновлення координації багатороздільного м’яза та м’язів передньої черевної стінки;
● корекцію рухових стереотипів;
● пропріоцептивне тренування;
● навчання ергономіці та самостійному контролю навантаження.Обмеження
Однак реабілітація переважно впливає на активний компонент стабілізації. Водночас дегенеративно змінені капсули, зв’язки та фасції залишаються частиною патологічного процесу.
Можливості MD-Collagen на рівні патофізіології
MD-Collagen— група препаратів на основі ін'єкційного колагену, досліджений як доповнення до реабілітації при болю, пов’язаному з поперековою нестабільністю.
Терапевтична логіка комбінованого підходу полягає у впливі на два взаємопов’язані компоненти:
Реабілітація
Відновлює активну м’язову стабілізацію та пропріоцептивний контроль
Локальне введення колагену
Спрямоване на відновлення сполучнотканинних структур пасивного стабілізаційного контуру — капсули фасеткових суглобів, зв’язки та глибокі фасції.
Можливості MD-Collagen на рівні патофізіології
MD-Collagen— група препаратів на основі ін'єкційного колагену, досліджений як доповнення до реабілітації при болю, пов’язаному з поперековою нестабільністю.
Терапевтична логіка комбінованого підходу полягає у впливі на два взаємопов’язані компоненти:
Реабілітація
Відновлює активну м’язову стабілізацію та пропріоцептивний контроль
Локальне введення колагену
Спрямоване на відновлення сполучнотканинних структур пасивного стабілізаційного контуру — капсули фасеткових суглобів, зв’язки та глибокі фасції.
Огляд дослідження
Edoardo Milano (керівник відділення фізичної та реабілітаційної медицини лікарні Сан Каміло, Турин, Італія) провів пілотне рандомізоване дослідження за участю 20 пацієнтів віком 40–75 років зі спондилолістезом I–II ступеня та інтенсивністю болю понад 5 балів за числовою рейтинговою шкалою.
Пацієнтів розподілили на дві групи по 10 осіб:● основна група: реабілітація та ін’єкції MD-Lumbar під ультразвуковою навігацією;● контрольна група: аналогічна реабілітаційна програма без ін’єкційного колагену.
Результати оцінювали через 2, 4, 8 і 12 місяців за числовою рейтинговою шкалою болю, індексом Освестрі, індексом пов’язаної з болем інвалідизації та кількістю таблеток НПЗП на тиждень.
Протокол дослідження
Усі пацієнти пройшли 10 індивідуальних 45-хвилинних реабілітаційних занять, отримали рекомендації щодо домашніх вправ та ергономіки.
В основній групі додатково виконували п’ять ін’єкційних процедур:● по одній процедурі щотижня протягом чотирьох тижнів;● п’ята процедура — через 15 днів;● по два флакони MD-Lumbar (4мл) на одну процедуру;● по 1 мл у ділянку кожного з двох фасеткових суглобів під ультразвуковою навігацією;● під час п’ятої процедури лікували два найбільш уражені за даними МРТ суглоби.
Результати дослідження
Представлені графіки та діаграми порівняння основної групи та групи контролю на 0, 2, 4, 8 і 12 місяць
Клінічний висновок
Поперекова нестабільність — це не лише зміщення хребця і не лише патологія міжхребцевого диска. Це порушення роботи всього рухового сегмента, у якому одночасно залучені фасеткові суглоби, капсули, зв’язки, м’язи та глибокі фасції.
Саме тому комбінований підхід має патофізіологічну логіку: реабілітація відновлює активний нейром’язовий контроль, а локальне введення колагену спрямоване на сполучнотканинний компонент стабілізаційної системи.
Пілотне дослідження MD-Lumbar не дає остаточних відповідей, однак демонструє потенціал такого поєднання: більш виражене зменшення болю, менші функціональні обмеження та нижчу потребу в НПЗП із збереженням результату протягом 12 місяців.
Маєте пацієнта з подібною клінічною картиною?
Розгляньте можливості MD‑Collagen у складі комбінованого лікування.
Перегляньте практичний клінічний випадок або обговоріть із фахівцем вибір препарату, зону введення та схему застосування відповідно до клінічної ситуації.
Інформація та консультація призначені для медичних фахівців.